××××××有限公司能源管理体系程序文件 组织环境及相关方控制程序 1.目的 识别、监视并评审与公司能源管理体系有关的经营环境及相关方期望或要求确保公司能源管理体系的策划能实现预期的结果。2.范围 本程序适用内外部环境因素和相关方期望或要求的识别和控制。3.权责 3.1公司各部门都有责任识别和控制与其相关的内外部环境因素和相关方期望或要求； 3.2总经理助理负责对识别结果进行整理，并提交管理评审； 3.3总经理负责对内外部环境因素和相关方期望或要求在公司内部的落实和应对。4.定义 4.1内部环境因素：公司价值观、企业文化、人员能力、体系运行、过程绩效等； 4.2外部环境因素：国际、国内、地区和当地的各种法律法规、技术、竞争、市场、文化、社会和经济因素。5.控制流程序号流程图开始1识别活动描述各部门识别与其职责范围相关的内外部环境因素和相关方期望或要求各部门归纳整理与其职责范围相关的内外部环境因素和相关方期望或要求执行部门批准表单各相关部门部门经理2归纳整理各相关部门部门经理公司经营环境分析报告第3页共5页 ××××××有限公司能源管理体系程序文件 序号流程图活动描述执行部门批准表单3采取应对措施就分析的结果制定相应的应对措施，如形成文件、各相关部门部门经理制定目标、传达信息等由各相关部门对已制定好的措施各相关部门认真落实执行，主管如传达相关方要求、资源提供等4执行应对措施总经理纠正和措施报告5效果确认由总经理对执行效果进行确认总经理N/A纠正和措施报告6更新识别每年定期进行更新识别，并形成记录各相关部门主管总经理公司经营环境分析报告7资料归档在管理评审会议对相关数据进行回顾各相关部门主管N/A公司经营环境分析报告8结束由总经办对所有涉及的资料进行统一归档，备查总经办N/A公司经营环境分析报告5.2内外部环境因素识别 5.1.1在建立与持续改进能源管理体系时，公司将充分识别理解并考虑那些与公司的宗旨、战略方向相关，并影响公司实现能源管理体系ENMS预期结果能力的内部和外部环境。 5.1.2内外部环境要素识别与评估：在每年的管理评审前，由相关部门负责人进行识别并评估其适用性,具体部门及识别项目如下： 第4页共5页 ××××××有限公司能源管理体系程序文件 a)管理部：内部（公司价值观、企业文化、人员能力、体系运行、过 程能力等），外部（国际国内形势、法律、竞争、市场、文化、社会和经济环境等）。 b)技术部：内部（能源的性能、能源效率、能源的损耗、人员能力、知 识、业绩表现等），外部（法律、技术、竞争、社会和经济环境等）。c)销售部：内部（活动、服务、业绩表现等），外部（法律、技术、 竞争、市场、文化、社会和经济环境等）。 d)管理者代表：内部（战略、知识、人员能力、业绩表现等），外 部（社会和经济环境等）。 5.3相关方期望或要求识别与评估： 相关方包括但不限于顾客、所有者、组织中的成员、供应商、银行、工会、合伙人、竞争对手或社会团体或行业协会。在每年的管理评审前，由相关部门负责人进行识别并评估其适用性,具体部门及识别项目如下： a)管理者代表：所有者、合伙人、竞争对手或社会团体。b)采购部：外包加工方、供应商、竞争对手或社会团体。c)销售部：顾客、竞争对手或社会团体。 d)管理部：员工代表、附近企业及居民、银行、工会、社会团体。6.相关文件6.1《无》7.相关表单 7.1《公司经营环境分析报告》7.2《纠正和措施报告》 第5页共5页 ××××××有限公司能源管理体系程序文件 风险和机遇的应对控制程序 文件编号：MC-NYMS-P-02版本：A0 编制：审核：批准： ××××××有限公司发布 第1页共13页

◆JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 简称JCAHO)用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。JCI由医疗、内蒙古通辽护理、内蒙古通辽当地行政管理和公共政策等方面的国际专家组成，他们分别来自西欧、内蒙古通辽当地中东、内蒙古通辽本地拉丁美洲及中美洲、内蒙古通辽当地亚太地区、内蒙古通辽本地北美、内蒙古通辽附近中欧、内蒙古通辽附近东欧以及非洲。目前JCI已经给世界40多个 的公立、内蒙古通辽同城私立医疗卫生机构和政府部门进行了指导和评审，13个 (包括中国)的78个医疗机构通过了国际JCI认证。JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的 水平。也是世界卫生组织认可的认证模式。 　　◆JCI认证是一个严谨的体系， JCI标准的理念是 限度地实现可达到的标准，以病人为中心，建立相应的政策、内蒙古通辽本地制度和流程以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。JCI标准涵盖368个标准（其中200年核心标准，168个非核心标准），每个标准之下又包含几个衡量要素，共有1033小项，主要针对医疗、内蒙古通辽护理过程中重要的环节，例如病人获得医疗护理服务的途径和连续性、内蒙古通辽本地病人状况的评估、内蒙古通辽当地医院感染的控制与、内蒙古通辽同城病人及其家属的权利以及教育等等。同时JCI标准也重视公共设施及管理、内蒙古通辽员工资格与培训、内蒙古通辽本地质量改进、内蒙古通辽当地医院领导层的协调合作以及信息管理等等。 ◆JCI标准的原则是：要求医院的管理制度要建立在标准之上，医生，护士，管理者要有授权，所有员工要有岗位考核与绩效评价，要求医院的管理达到相应的水平，尤其看重医院质量的评价依据．专家评价，考核医院的重点与国内的方式有不同，对于医院的文件，台帐，硬件建设不做为重点，而重点是对于医院的制度建设＼医疗流程＼质量的持续改进＼医疗．尽管JCI质量标准为国际统一标准，但也考虑了特定 的国情，所以他的大部分标准都是只提供了行动的匡架，而将建立质量目标与指标的工作留给了医院.JCI的医院目标是：为病人提供满足其需求的服务，协调各服务流程，以提高病人的治疗效果， 限度的利用医疗资源．评审的核心价值是：降低风险，保证，医疗质量的持续改正． ◆如何进行JCI认证 　　考察小组分别由医生、内蒙古通辽当地护士、内蒙古通辽附近行政官各1名组成，采取轮换制。他们都是各自领域的专家，并有国际工作经验。每个认证官负责检查所负责的标准是否符合要求，并进行评分。 　　认证所需时间并不固定，大约3～5天，一般包含以下几个步骤： 　　1.文件回顾（往往在每天早上进行）回顾医院的相关政策、内蒙古通辽附近会议记录等，有8个文件必须在认证官到来之前完成书面翻译。 　　2.约见领导层　反馈每天的认证考察知识，讨论需要改进和环节。 　　3.参观医疗护理单元　一般在考察医院设施、内蒙古通辽环境之后，认证官会与医疗护理人员一起回顾住院病历，一般要回顾8～10个；随机约见低层员工，在有些科室还要与病人交谈以了解医疗服务质量；在医院的职能部门检查时，主要检查医院的感染控制、内蒙古通辽附近质量改进及病人等等；巡回检查环境及医院设施，其中包括厨房、内蒙古通辽本地设备部等。 　　4.其他评估活动 　　以上这些认语程序，有利于认证官熟悉医院运作的架构；约见领导有利于了解医院的总体战略规划；在认证中还会约见医院的医生、内蒙古通辽本地护师以及各部门的主任等，与他们讨论如何保证病人的权利和。在考察期间，对门诊、内蒙古通辽同城手术室、内蒙古通辽产科、内蒙古通辽当地麻醉科、内蒙古通辽当地急诊、内蒙古通辽本地影像科、内蒙古通辽当地住院部、内蒙古通辽同城病理和临床检验、内蒙古通辽当地康复服务等部门都要进行考察，但考察的类型及次数各不相同。 　　对职能部门的检查中，主要考核员工资格与教育、内蒙古通辽附近医院感染控制、内蒙古通辽质量改进与病人等内容。 　　考察小组并不能决定医院能否通过认证，而是将考察结果做一个初步报告，呈报JCI原则与标准委员会，由该委员会的16位专家决定医院能否通过认证JCI认证是十分讲求细节的。比如，医院里不准抽烟。一般来说，很多医院会有护士有礼貌地劝病人不要在病区抽烟。但如果按照JCI的要求，仅仅这样做还是不够的。因为病人有可能会将烟头乱扔而引发火灾，因此，医护人员还要上前告诉他怎样正确熄灭烟头，并对病人进行教育。 　　再如洗手，经过两年时间，员工才真正掌握了正确的洗手方法。因为这个小问题，顾问曾经严厉批评过。现在祈福医院洗手池都且次性的擦手纸；而发药车上也配备了洗手设备，每发一次药都要洗一次手；在住院病房，也不共用肥皂而采用快速洗手液，以避免交叉感染。 　　JCI又十分讲究“各司其职”。比如有一次，检察官发现病区内有护士在搞卫生，就很恼火，因为她认为这是护工做的事情，护士去做，就没有了效率。 　　根据规定，通过JCI认证的医院并不是一劳永逸，因为3年之后，医院还要重新申请，经过认证官重新检查合格后，才能保住JCI医院的称号。这是因为即使在美国，通过认证的医院也有50％的医院出现质量滑坡的现象。 ◆JCI评核认可的宗旨，是站在病人利益的立场上，对医院和医务人员提出管理标准，其范围包括： . 病人护理 . 病人的评估 . 感染管理及控制 . 病人及其家属的权利和教育 . 设施管理与环境 . 护理人员的资格和教育 . 品质改进 . 医院决策及领导 . 信息管理 简单来说，JCI的标准是要确保「对」的人在「对」的时间做「对」的事。故除了硬件和软件配备外，更需要医院各部门和各员工在各司其职的同时，紧密合作，目的是为了给予病人 和的护理和照顾。 ◆JCI国际医院认证的特色 JCI国际医院认证的特色可以归纳为：①以国际公认的标准作为认证的基础；②标准的基本理念是基于促进医疗质量与病人的持续改进的原则；③把要求接受评审的医疗机构必须达到的标准列为“核心标准”(在标准文本中，以黑体字印刷，共197条)，这些核心标准涉及到医疗机构如何维护病人及家属的基本权利、内蒙古通辽提供可靠的医疗设施，以及减少病人医疗过程中的风险；④充分考虑标准体系与认证考核适应所在 的法律、内蒙古通辽本地宗教、内蒙古通辽本地文化，以及行业等相关要求；⑤认证强调真实、内蒙古通辽同城可靠和客观 ◆JCI认证的核心是医疗质量与医疗，已形成了促进医疗质量与病人持续改进的氛围，在全院范围内，绝不放过任何细小的、内蒙古通辽同城可能影响病人和员工的隐患。医院强调全员参与医疗质量与管理，在医院质量改进委员会体系中，医院管理者、内蒙古通辽附近医生、内蒙古通辽医技和护理人员各尽其责，群策群力，使医院管理质量得到持续性改进。如以往门诊、内蒙古通辽附近病房护士配液体存在隐患，医院就成立输液配置中心；过去一个住院病人的多种口服药混在一起发，现在配药中心把每一种都装入一个小袋子，方便医生随时调整用药；为使病人在医院内得到同质服务，医院严格规定医生的权限，明确什么样的外科医生只能做一类手术，若要做二类手术，必须经过考核达到相应的标准。所以，在医院，病人找同一级的任何一位医生看病，都能得到同样水平和质量的服务。 　　除医疗质量外，保证患者人身也是JCI标准的重要内容。医院要制定多项应急预案，包括火灾预案、内蒙古通辽本地停水预案、内蒙古通辽本地停电预案、内蒙古通辽附近电梯故障预案、内蒙古通辽同城通讯故障预案、内蒙古通辽医用气体故障预案、内蒙古通辽本地台风预案、内蒙古通辽附近锅炉突发事件预案、内蒙古通辽同城 及可疑物预案、内蒙古通辽本地危害公共秩序预案、内蒙古通辽群体外伤预案及传染病突发事件预案等，同时对医务人员掌握各种预案的技能展开培训，还对消防墙上的1000多个洞进行修补，所有防火门整改，隐患。 ◆医疗流程持续改进成为管理重心 　医院在实施JCI过程中，全体员工都建立了这样的意识：“流程是管理的重心”。他们认为，制度和流程是质量改进的起点。为此，医院成立了制度委员会，专门承担全院性制度的制定、内蒙古通辽宣教、内蒙古通辽同城定期审核和修改等工作。 　　对工作流程的重视，促使医护人员更新观念，特别是对于差错的正确认识。以往医护人员发生差错，会千方百计隐瞒不报。实施JCI标准后，大家逐步认识到：很多差错的原因源于服务流程上的问题，重要的是要分析原因，找出缺陷，不断改进。医院鼓励医护人员出现差错积极上报，并要求当事人及有关人员认真查找流程的缺陷，提出改进措施。医院强调，如果流程有问题，当事人无责，但当事人不报告再酿成新的差错时，则责不容恕。 　 ◆追踪检查的独 能 　　据了解，JCI认证对医院整体状况的考核评价，绝不搞一点花架子，没有丝毫的形式主义表现。国际组织对医院进行JCI认证，采用的是“循迹追踪法”，即对医疗过程的各个环节进行的跟踪检查，尤其关注那些严重影响病人与医疗服务质量的流程。检查中，国际JCI检查官在病人和工作人员完全不知情的状态下，对几名新入院的病人从进入医院大门一直到住进病房接受医嘱处理，进行了全程追踪，涉及服务环节几十项。